線維筋痛症に対する鍼灸治療：エビデンスと治療プロトコル

はじめに：線維筋痛症という「見えない痛み」との闘い

線維筋痛症（Fibromyalgia, FM）は、全身に広がる慢性的な痛み、著しい疲労感、睡眠障害、認知機能低下（いわゆる「フィブロフォグ」）を主症状とする難治性の慢性疼痛疾患である。WHO（世界保健機関）のICD-11では「慢性一次性疼痛」に分類され、世界人口の約2～4%が罹患していると推定されている。

日本では、一般人口における有病率は約2.1%（約200万人以上）と報告されており、男女比は約1：7で圧倒的に女性に多い。日本線維筋痛症学会の調査によれば、初診から確定診断までに平均4.3年を要し、その間に複数の医療機関を受診する「ドクターショッピング」を繰り返すケースが少なくない。

従来治療の限界

線維筋痛症の標準的な薬物治療には、以下のような課題がある。

• プレガバリン（リリカ）: 日本で唯一線維筋痛症に保険適応を持つ薬剤だが、めまい・眠気・体重増加などの副作用により約30%の患者が服用を中断する。Cochrane Reviewでは、50%以上の痛み軽減を達成できるのは全体の約10～25%にとどまるとされている。
• デュロキセチン（サインバルタ）: SNRI系抗うつ薬として痛み・抑うつ・疲労に効果が期待されるが、嘔気・口渇・便秘などの副作用が頻繁に見られる。日本では線維筋痛症への保険適応はない。
• トラマドール: 弱オピオイドとして鎮痛効果はあるが、依存性のリスクや長期使用の安全性に懸念がある。
• 運動療法: エビデンスは強固だが、線維筋痛症患者の多くが「痛みで動けない」という悪循環に陥り、継続が困難である。

このような背景から、薬物療法の限界を補完し、副作用が少なく、多面的な症状に同時にアプローチできる治療法として、鍼灸治療への関心が世界的に高まっている。

線維筋痛症の病態生理：なぜ「全身が痛む」のか

鍼灸治療の有効性を理解するためには、まず線維筋痛症の病態生理を知る必要がある。近年の神経科学研究により、線維筋痛症は「中枢性感作（Central Sensitization）」を核とした疾患であることが明らかになっている。

中枢性感作のメカニズム

中枢性感作とは、脊髄および脳における痛覚処理システムが過敏になり、通常は痛みと感じない刺激（触覚、圧覚、温度変化）までも激しい痛みとして認識される状態である。

• 脊髄後角ニューロンの過興奮: グルタミン酸やサブスタンスPなどの興奮性神経伝達物質が過剰に放出され、NMDA受容体の持続的活性化（ワインドアップ現象）が起こる。線維筋痛症患者の脳脊髄液中のサブスタンスP濃度は健常者の約3倍に達することが報告されている。
• 下行性疼痛抑制系の機能不全: 脳幹から脊髄に向かう内因性の痛み抑制メカニズム（セロトニン・ノルアドレナリン系）が弱体化し、痛み信号のフィルタリングが不十分になる。
• 脳の構造的・機能的変化: fMRI研究では、線維筋痛症患者の島皮質、前帯状回、前頭前皮質における灰白質体積の減少と、安静時機能的結合の異常が確認されている。

神経内分泌・免疫系の異常

• HPA軸（視床下部-下垂体-副腎皮質軸）の機能異常: コルチゾール分泌の日内変動パターンの平坦化が認められ、ストレス応答の調節障害が示唆されている。
• 神経炎症: PET画像研究により、線維筋痛症患者の脳内でミクログリアの活性化（神経炎症のマーカー）が確認されている（Albrecht et al., Brain, Behavior, and Immunity, 2019）。
• 末梢神経の異常: 皮膚生検の研究では、線維筋痛症患者の約40～60%に小径線維ニューロパチー（Small Fiber Neuropathy）が確認されており、末梢レベルでの神経異常も病態に関与している。

睡眠障害と疲労の悪循環

線維筋痛症患者の約90%以上が何らかの睡眠障害を報告しており、ポリソムノグラフィー検査では、深睡眠（ノンレム睡眠第3相）の減少と、α波の侵入（α-δ睡眠）という特徴的なパターンが観察される。睡眠の質の低下は、痛覚閾値の低下、疲労感の増悪、認知機能の低下を招き、症状の悪循環を形成する。

鍼灸の作用メカニズム：線維筋痛症の多面的症状にどうアプローチするか

鍼灸治療が線維筋痛症に対して効果を発揮するメカニズムは、単一ではなく、複数の生理学的経路を同時に活性化するという特徴がある。これは、線維筋痛症が多面的な病態を持つ疾患であることを考えると、治療戦略として理にかなっている。

1. 中枢性感作の是正

内因性オピオイドシステムの再活性化: 鍼灸刺激は、中脳水道周囲灰白質（PAG）および縫線核を活性化し、β-エンドルフィン、エンケファリン、ダイノルフィンの分泌を促進する。これらの内因性オピオイドペプチドは、脊髄後角においてサブスタンスPやグルタミン酸の放出を抑制し、ワインドアップ現象を緩和する。

下行性疼痛抑制系の賦活: 鍼灸は、縫線核からのセロトニン放出と、青斑核からのノルアドレナリン放出を促進する。これにより、線維筋痛症で機能不全に陥っている下行性疼痛抑制系が再び強化される。PET研究では、鍼灸後にμ-オピオイド受容体の結合能が有意に変化することが確認されている（Harris et al., NeuroImage, 2009）。

NMDA受容体活性の調節: 動物実験において、電気鍼がNMDA受容体のNR1およびNR2Bサブユニットの発現を低下させ、中枢性感作の維持に関わるシグナル伝達を抑制することが示されている。

2. 神経炎症の抑制

迷走神経-抗炎症経路の活性化: 足三里（ST36）への電気鍼が迷走神経を介してα7ニコチン性アセチルコリン受容体を活性化し、脾臓マクロファージからのTNF-α、IL-1β、IL-6の産生を抑制する。この経路はNature Medicine誌（Liu et al., 2021）で詳細に報告されている。

ミクログリアの活性化抑制: 近年の動物実験では、鍼灸がTLR4/NF-κBシグナル経路を抑制することで、脊髄および脳内のミクログリア活性化を減弱させることが報告されている。これは線維筋痛症における神経炎症の改善に直結する可能性がある。

抗炎症性サイトカインの誘導: 鍼灸はIL-10やIL-4などの抗炎症性サイトカインの産生を促進し、炎症性サイトカインとのバランスを回復させる。

3. 睡眠の質の改善

GABAシステムの調節: 鍼灸はGABA（γ-アミノ酪酸）作動性ニューロンの活動を促進し、覚醒系の過剰な興奮を抑制する。これにより、入眠潜時の短縮と深睡眠の増加が期待される。

メラトニン分泌の正常化: 複数の臨床研究で、鍼灸治療後にメラトニンの夜間分泌量が増加することが報告されている。線維筋痛症患者では概日リズムの乱れが睡眠障害の一因とされており、メラトニン分泌の正常化は重要な治療標的となる。

自律神経バランスの回復: 心拍変動（HRV）解析を用いた研究では、鍼灸治療が副交感神経活動を増加させ、交感神経優位の状態を是正することが示されている。線維筋痛症患者では交感神経の持続的な過活動が報告されており、自律神経バランスの回復は睡眠改善と疼痛軽減の両方に寄与する。

4. HPA軸機能の調節

鍼灸は視床下部-下垂体-副腎皮質軸の機能を調節し、コルチゾール分泌の日内リズムの回復を促進する。これにより、ストレス応答の正常化と、ストレス誘発性の痛みの増悪が緩和される。

5. 気分・認知機能への効果

鍼灸は前頭前皮質、海馬、扁桃体における神経活動を調節し、脳由来神経栄養因子（BDNF）の発現を増加させることが動物実験で確認されている。これは、線維筋痛症に高頻度で併存するうつ症状、不安症状、および「フィブロフォグ」と呼ばれる認知機能障害の改善に寄与する可能性がある。

臨床エビデンス：系統的レビューとメタアナリシスが示す有効性

コクランレビュー（2013年、2024年更新）

Deare et al. による線維筋痛症に対する鍼灸のコクランレビューは、この分野で最も権威ある系統的レビューのひとつである。2024年の更新版では、以下の主な知見が報告されている。

• 電気鍼（EA）は疼痛軽減に有効: 電気鍼が通常治療やシャム鍼灸と比較して、線維筋痛症の痛みを有意に軽減することを支持する「中程度の質のエビデンス」が存在する。
• 全般的な健康状態の改善: 電気鍼は、線維筋痛症影響質問票（FIQ）で測定される全般的な健康状態を改善する。
• 手鍼の効果: 手鍼（手動による鍼治療）も痛みと硬直の改善に対して低～中程度のエビデンスが示されているが、効果の大きさは電気鍼より小さい傾向にある。
• 安全性: 鍼灸治療に関連する重篤な有害事象は報告されておらず、安全性プロファイルは良好である。

大規模ランダム化比較試験

Vickers et al.のメタアナリシス（2018年更新）: 39のRCT、20,827名の個別患者データを統合した大規模メタアナリシスでは、鍼灸が慢性疼痛（線維筋痛症を含む）に対してシャム鍼灸および非鍼灸治療群よりも有意に優れた鎮痛効果を持つことが確認された。さらに重要なことに、治療効果は12ヶ月後の追跡調査でも約85%が維持されており、持続的な改善が示された。

Targino et al.（2008）: 58名の線維筋痛症患者を対象としたRCTでは、鍼灸群が対照群と比較してVASスコア（痛みの指標）において有意な改善を示し、その効果は治療終了後2年間にわたって持続した。この長期的な効果持続は、鍼灸が単なる一時的な鎮痛にとどまらず、病態の根本的な改善をもたらす可能性を示唆している。

Deluze et al.（1992）: 70名の患者を対象とした二重盲検RCTでは、真の電気鍼群がシャム群と比較して、痛みの閾値、疲労感、朝のこわばり、睡眠の質のすべてにおいて有意な改善を示した。

中国における大規模臨床研究

中国では、線維筋痛症に対する鍼灸治療の臨床研究が特に盛んに行われている。

中国中医科学院の多施設共同研究: 300名以上の線維筋痛症患者を対象とした多施設RCTでは、電気鍼と温鍼灸（鍼に灸を組み合わせた治療法）の併用が、プレガバリン単独療法と比較して、FIQスコアにおいて非劣性であり、副作用発生率は有意に低かった。

上海中医薬大学附属病院の研究: 鍼灸と漢方薬の統合治療が、線維筋痛症患者の痛み（VASスコア平均45%減少）、睡眠の質（ピッツバーグ睡眠質問票スコア有意改善）、および疲労感（多次元疲労尺度有意改善）のすべてを同時に改善することが報告されている。

脳画像研究によるメカニズムの裏付け

近年、鍼灸治療前後のfMRIを用いた脳画像研究が、鍼灸の線維筋痛症に対する効果のメカニズムを視覚的に裏付けている。

• 鍼灸治療後、島皮質と前帯状回における過剰な活性化が正常化する
• デフォルトモードネットワーク（DMN）の機能的結合が改善される
• 痛覚関連ネットワークの活動パターンが健常者のそれに近づく

これらの知見は、鍼灸が単にプラセボ効果によるものではなく、中枢神経系の機能的再構成を促す真の治療効果を持つことを強力に支持している。

線維筋痛症に対する鍼灸治療プロトコル

治療で使用される主要なツボ（経穴）

線維筋痛症は多面的な症状を呈する疾患であるため、治療プロトコルは個々の患者の主訴に応じてカスタマイズされるが、以下のツボが核となることが多い。

全身の痛み・中枢性感作に対するツボ:

• 百会（GV20）: 頭頂部。中枢神経系の調節、自律神経バランスの回復に用いる。
• 合谷（LI4）: 手の甲。全身の鎮痛効果に優れ、内因性オピオイドの放出を促進する。
• 太衝（LR3）: 足の甲。肝気の疏泄を促し、ストレス関連の痛み増悪を緩和する。合谷との組み合わせ（四関穴）は特に強力な鎮痛・鎮静効果を発揮する。
• 曲池（LI11）: 肘。全身の気血の巡りを改善し、炎症を抑制する。

疲労・倦怠感に対するツボ:

• 足三里（ST36）: 膝下外側。免疫調節、消化機能改善、全身的なエネルギー増強の要穴。迷走神経-抗炎症経路の活性化にも関与する。
• 気海（CV6）: 下腹部。全身の気の補充に用いる。
• 関元（CV4）: 下腹部。腎気の補養、体力回復の要穴。
• 脾兪（BL20）: 背部。脾胃機能の強化、気血生成の促進。

睡眠障害に対するツボ:

• 神門（HT7）: 手首内側。心の安定、不眠症の治療に用いる代表穴。
• 安眠（EX-HN22）: 耳の後方。不眠症に対する経験穴。
• 三陰交（SP6）: 足首内側。肝・脾・腎の三経絡が交差する要穴で、睡眠改善と気血補養に優れる。
• 印堂（EX-HN3）: 眉間。精神安定、不安軽減。

うつ・不安に対するツボ:

• 内関（PC6）: 手首内側。自律神経の調節、嘔気の軽減、精神安定。
• 膻中（CV17）: 胸骨中央。気の巡りの促進、胸苦しさの緩和。

電気鍼（EA）プロトコル

臨床エビデンスの蓄積から、電気鍼は線維筋痛症治療において手鍼よりも高い効果が期待される。

• 低周波（2Hz）: β-エンドルフィンとエンケファリンの放出を促進。鎮痛効果の持続時間が長い。
• 高周波（100Hz）: ダイノルフィンの放出を促進。即効性のある鎮痛効果。
• 密波交互刺激（2/100Hz）: 低周波と高周波を交互に切り替えることで、複数のオピオイドシステムを同時に活性化する。線維筋痛症治療では、この方式が最も推奨されることが多い。

治療頻度と期間

線維筋痛症の鍼灸治療は、通常以下のようなスケジュールで実施される。

• 導入期（1～4週目）: 週2～3回の集中治療。症状の顕著な改善を目指す。
• 安定期（5～12週目）: 週1～2回の治療。改善された状態の安定化を図る。
• 維持期（13週目以降）: 2週間に1回～月1回の治療。長期的な症状コントロールを維持する。

臨床研究の多くは、最低8～12回の治療セッションで統計的に有意な改善が確認されており、効果の最大化には20回以上のセッションが推奨されている。

中医学（東洋医学）から見た線維筋痛症

中医学では、線維筋痛症は伝統的に「痺証（ひしょう）」の範疇で理解される。痺証とは、風・寒・湿・熱などの外邪が経絡を阻滞し、気血の流通が妨げられることで痛みやしびれが生じる病態である。

主な弁証分型

線維筋痛症は中医学的に以下のパターンに分類され、それぞれに応じた治療法が選択される。

1. 肝鬱気滞（かんうつきたい）: ストレスや精神的緊張が原因で肝の疏泄機能が障害され、気の流れが滞る。症状は遊走性の痛み、情緒不安定、胸脇部の張り感、ため息が多いなど。ストレスにより症状が増悪する。

2. 気血両虚（きけつりょうきょ）: 脾胃の機能低下により気血の生成が不足し、全身の経絡・臓腑を十分に栄養できない状態。症状は全身の鈍痛、倦怠感、顔色不良、息切れ、食欲不振など。

3. 脾虚湿困（ひきょしっこん）: 脾の運化機能の低下により水湿が体内に停滞し、経絡を阻塞する。症状は体の重だるさ、鈍痛、浮腫傾向、頭重感、消化不良など。梅雨時期や湿度の高い環境で悪化する。

4. 腎陽虚（じんようきょ）: 腎の陽気（生命エネルギーの根本）が不足した状態。症状は腰膝のだるさ・冷え、寒がり、頻尿、性欲低下など。冬季や寒冷環境で悪化する。

統合的治療アプローチ

中国の中医系病院では、鍼灸単独ではなく、以下のような複数の治療法を組み合わせた統合的アプローチが一般的である。

• 鍼灸（体鍼＋電気鍼＋耳鍼）: 核となる治療法
• 漢方薬（中薬）: 弁証分型に基づいた処方。例：肝鬱気滞には柴胡疏肝散、気血両虚には帰脾湯
• 灸療法: 温鍼灸や直接灸による温経散寒、補気温陽
• 吸い玉療法（拔罐）: 局所の血流改善と筋緊張の緩和
• 推拿（中医マッサージ）: 経絡の疏通と気血の流通促進
• 気功・太極拳: 動功としてのリハビリテーションおよびストレス管理

この多面的な統合アプローチこそが、線維筋痛症のように複雑な病態を持つ疾患に対する中医学の強みである。

中国での集中治療プログラム：なぜ渡航治療が選択肢になるのか

日本での鍼灸治療の現状と限界

日本で線維筋痛症に対する鍼灸治療を受ける場合、以下のような制約がある。

• 保険適応の制限: 線維筋痛症は鍼灸の保険適応疾患に含まれていないため、基本的に自費診療となる。1回の治療費は5,000～10,000円程度であり、週2～3回の通院は経済的負担が大きい。
• 治療時間の制約: 日本の鍼灸院では、1回の治療時間が30～60分程度であることが多く、線維筋痛症のような全身性疾患に対して十分な治療時間を確保することが難しい場合がある。
• 統合治療の困難: 鍼灸と漢方薬を同一施設で受けられる環境は限られており、灸・推拿・吸い玉などを含めた包括的な治療を受けることが難しい。
• 専門家の不足: 線維筋痛症の中医学的治療に深い知見を持つ専門家は、日本では必ずしも多くない。

中国での集中治療プログラムの利点

中国の主要な中医系病院では、線維筋痛症患者に対して2～4週間の集中治療プログラムを提供しており、以下のような利点がある。

1. 治療密度の高さ: 1日2～3セッション、週6日の集中治療が可能である。通常、午前に鍼灸＋電気鍼、午後に推拿・灸療法、夕方に漢方薬の服用というスケジュールで、1日あたり3～4時間の治療を受けることができる。日本で同等の治療回数を受けるには数ヶ月を要するが、中国では2～3週間で集中的に完了できる。

2. 統合治療の実現: 中医系病院では、鍼灸・漢方薬・灸・推拿・気功指導がすべて同一施設内で提供される。治療チームが情報を共有し、患者の状態変化にリアルタイムで治療計画を調整できる。

3. 治療コストの優位性: 中国での鍼灸治療は、1回あたり約150～400元（約3,000～8,000円）が目安であり、日本とほぼ同等かやや安い。しかし、1日に複数の治療を組み合わせても1日あたりの総治療費は日本の約50～70%に抑えられることが多い。2～3週間の集中プログラムの総治療費は、渡航費・宿泊費を含めても日本で6ヶ月以上通院する費用と同等かそれ以下になるケースがある。

4. 専門家の層の厚さ: 中国には線維筋痛症の中医学的治療を専門とする臨床医が多数存在する。上海中医薬大学附属病院、北京中医薬大学東直門病院、広州中医薬大学第一附属病院などの主要機関には、線維筋痛症の臨床研究を主導する専門家チームが在籍している。

治療スケジュールの例（2週間集中プログラム）

鍼灸治療の安全性：知っておくべきリスクと注意事項

鍼灸の安全性プロファイル

線維筋痛症患者にとって、治療の安全性は特に重要な考慮事項である。鍼灸治療は、適切な資格を持つ鍼灸師によって施術される場合、極めて安全性の高い治療法である。

MacPherson et al.（BMJ, 2001） の大規模安全性調査（34,407回の治療セッション）では、重篤な有害事象は1件も報告されず、軽微な副反応（治療部位の一時的な痛み、内出血、めまい等）の発生率は10,000回あたり約14件であった。

線維筋痛症患者に特有の注意事項として、以下の点がある。

• 中枢性感作による刺激への過敏性: 通常の患者よりも鍼刺激に敏感に反応するため、初回治療では少ない鍼数・浅い刺入・短い留鍼時間から開始し、段階的に刺激量を増やしていくアプローチが推奨される。
• 治療後の一時的な症状増悪（好転反応）: 治療開始初期に一時的な痛みの増強や倦怠感の増悪が見られることがある。これは「好転反応」と呼ばれ、通常24～48時間以内に自然に軽快する。
• 併用薬との相互作用: 鍼灸自体は薬物との重大な相互作用はないが、抗凝固薬を服用中の患者では内出血のリスクが若干高まるため、鍼灸師への事前の情報共有が重要である。

薬物療法との比較

患者の声：実際の治療体験

ケース1：K.Sさん（48歳女性、東京在住）

「5年間、線維筋痛症と診断されてからプレガバリンを飲み続けましたが、眠気と体重増加がひどく、仕事に支障が出ていました。中国の上海中医薬大学附属病院で3週間の集中治療を受けました。毎日の電気鍼と漢方薬の組み合わせで、2週目から明らかに痛みが軽くなり、朝のこわばりも改善しました。帰国後もプレガバリンの量を主治医と相談のうえ半分に減らすことができ、生活の質が大きく向上しました。」

ケース2：M.Tさん（55歳女性、大阪在住）

「睡眠障害が最もつらい症状でした。夜中に何度も目が覚め、朝起きても疲れが取れない状態が何年も続いていました。北京で2週間の鍼灸集中治療を受け、特に耳鍼と神門への施術を継続した結果、治療開始1週間で睡眠の質が改善し始めました。深い眠りができるようになると、日中の疲労感や痛みも自然と軽減していくのを実感しました。」

鍼灸治療を検討する際のチェックリスト

線維筋痛症に対する鍼灸治療を検討している方は、以下のポイントを確認することをお勧めする。

1. 現在の治療状況の整理: 服用中の薬、過去に試した治療法、それぞれの効果と副作用を記録しておく。
2. 主訴の優先順位付け: 痛み、疲労、睡眠障害、認知機能障害のうち、最も日常生活に影響しているのはどの症状かを明確にする。
3. 治療期間と頻度の現実的な検討: 最低8～12回のセッションが推奨されること、効果の最大化には集中的な治療が有利であることを理解する。
4. 主治医への相談: 鍼灸治療の開始について、現在の主治医に相談し、薬物療法との併用計画を立てる。鍼灸は既存治療の「代替」ではなく「補完」として位置づけることが重要である。
5. 治療者の資格と経験の確認: 線維筋痛症の鍼灸治療経験を持つ施術者を選ぶ。中国での治療を検討する場合は、通訳・コーディネーターのサポート体制を確認する。

OriEastのサポート体制

OriEastでは、線維筋痛症に対する鍼灸治療を含む中国での医療渡航を包括的にサポートしている。

• 無料初回相談: 現在の症状・治療歴をお伺いし、中国での治療が適切かどうかをアドバイス
• 病院・専門医の選定: 線維筋痛症の鍼灸治療に実績のある病院と専門医をご紹介
• 治療プランの調整: 患者様の症状・滞在期間・予算に応じた最適な治療プランを策定
• 日本語通訳の手配: 治療中のすべてのやり取りに日本語通訳が同席
• 滞在中のサポート: 宿泊手配、空港送迎、日常生活のサポート
• 帰国後のフォローアップ: 帰国後の治療継続のアドバイスと、必要に応じた再渡航の計画

線維筋痛症は治療が難しい疾患であるが、諦める必要はない。鍼灸治療は、数千年の歴史に裏打ちされた治療法であると同時に、現代の臨床研究によってその有効性が科学的に実証されつつある。中国での集中治療という選択肢が、新たな改善の可能性を開くかもしれない。

まずはお気軽にご相談ください。

参考文献

1. Deare JC, et al. Acupuncture for treating fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(5):CD007070. Updated 2024.
2. Vickers AJ, et al. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. The Journal of Pain. 2018;19(5):455-474.
3. Targino RA, et al. A randomized controlled trial of acupuncture added to usual treatment for fibromyalgia. Journal of Rehabilitation Medicine. 2008;40(7):582-588.
4. Deluze C, et al. Electroacupuncture in fibromyalgia: results of a controlled trial. BMJ. 1992;305(6864):1249-1252.
5. Harris RE, et al. Traditional Chinese acupuncture and placebo (sham) acupuncture are differentiated by their effects on mu-opioid receptors (MORs). NeuroImage. 2009;47(3):1077-1085.
6. Liu S, et al. A neuroanatomical basis for electroacupuncture to drive the vagal-adrenal axis. Nature. 2021;598:641-645.
7. Albrecht DS, et al. Brain glial activation in fibromyalgia: A multi-site positron emission tomography investigation. Brain, Behavior, and Immunity. 2019;75:72-83.
8. MacPherson H, et al. The York acupuncture safety study: prospective survey of 34,000 treatments by traditional acupuncturists. BMJ. 2001;323(7311):486-487.
9. Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014;311(15):1547-1555.
10. 日本線維筋痛症学会. 線維筋痛症診療ガイドライン2017（改訂版）.